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自

 己 紹 　
　 　 　 　 　 　 　

介

 　
　 生 年

月日

 　 　 　 　
　 　 　

壱千九百七拾参年

 　 　 　 　 　 　
名前 　 　

　　伍月

 弐 拾 五 日 　 　
い 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
し こ 　 　 　 　 　 　 　 　 　

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